Компьютерно-томографическая ангиография (КТА) применяется для исследования кровотока практически в любой области тела. Можно исследовать сосуды головного мозга, шеи, грудной клетки, живота, таза, конечностей.
Метод требует использования контраста, вводимого под давлением с высокой скоростью.
Существуют различные техники контрастирования. Контраст можно ввести в периферическую вену и исследовать сосудистое русло после прохождения крови по малому кругу кровообращения. Контраст можно также ввести непосредственно в вену или артерию (селективная КТ-ангиография).
Суть метода
КТА — инвазивный метод исследования. Суть его заключается во введении контраста в сосудистое русло с последующим сканированием. В норме плотность крови составляет 45-60 ед. Хаунсфилда, из-за чего сосуды сливаются с окружающими тканями, например, мышцами.
- После введения контраста плотность в просвете значительно увеличивается (до 200 ед. и больше), в результате чего сосуды становятся хорошо различимы на фоне мягких тканей.
- Появляется возможность оценить просвет, выявить внутрипросветные включения: атеросклеротические бляшки (АСБ), тромбы, эмболы.
Преимущества
По сравнению с УЗИ метод дает возможность оценить глубокую васкуляризацию, скрытую костными структурами, например, ветви грудной аорты, коронарные артерии. В отличие от МР-ангиографии — метод не так подвержен артефактам.
Программное обеспечение для КТ позволяет автоматически выполнить поиск сужения просвета, рассчитать степень сужения в процентах, например, по системе NASCET или ECST. В отличие от традиционной ангиографии, КТА позволяет комплексно оценить соседние структуры.
КТА может обнаружить сопутствующую патологию, что невозможно при традиционной рентгеновской ангиографии.
Оборудование
Используется компьютерный томограф с 16 рядами детекторов и больше (МСКТ). Для нагнетания контраста применяется автоматический инжектор. Он представляет собой устройство, предназначенное для введения контраста с заданной скоростью (3-5 мл/сек). Вручную с такой скоростью препарат ввести невозможно.
Контраст чаще всего вводится в периферическую вену (локтевого сгиба) через катетер с широким просветом. Применяются катетеры с серой, зеленой, или розовой канюлей (просвет 1,8; 1,3; 1,1 мм соответственно). Катетеры с меньшим просветом использоваться не должны. Чем уже просвет, тем больше вероятность повреждения вены.
Контрастные средства
Используются контрастные препараты на основе йода. Для ангиографии должны применяться неионные средства, в которых йод находится в связанной форме. Примеры действующих веществ: йобитридол, йогексол, йодамид, йомепрол. Торговые наименования: ультравист, сканлюкс, йомерон, визипак, омнипак.
Выявляемые изменения
Нарушение проходимости
Просвет может быть перекрыт частично или полностью АСБ, или тромбом, в т.ч. опухолевым. Определяются протяженность, локализация, степень сужения. Измеряется просвет или площадь в наиболее узком месте. В зависимости от степени сужения определяется стадия стеноза. Стеноз может быть малым (до 29%), умеренным (30-50%), выраженным (50-69%), критическим (70-99%), полным (100%).
Аномалии развития
Варианты: нетипичное расположение, удвоение, нетипичное впадение, артериовенозные шунты, фенестрация (расщепление), патологическая извитость, перегиб. К аномалиям сосудистого русла относятся также мальформации (венозные, артериальные, лимфатические, смешанные), и гемангиомы.
Расслоение стенки
Происходит на фоне ослабления стенки в результате предрасполагающих состояний: гипертония, атеросклероз, травма, инфекционные заболевания, опухолевое поражение.
Тяжесть поражения может быть выражена в различной степени — от легкого надрыва интимы до полного разрыва стенки. При КТ обнаруживается отслоившаяся интима в просвете, может выявляться выход контраста наружу.
Аневризмы
Возникают на фоне врожденного истончения стенки или внешнего процесса, приводящего к ее ослаблению (воспаление, травма, ранение, опухоль, АСБ). Под давлением крови происходит постепенное выбухание стенки в виде мешка (мешотчатая аневризма).
Возможно также равномерное расширение просвета на большом протяжении (веретеновидная аневризма). Аневризма во всех случаях несет риск разрыва и должна оперативно устраняться.
Что показывает обследование
КТА живота
Брюшная аорта (БА) несет кровь к органам живота, таза, нижним конечностям. Диаметр ее составляет 1,5-2 см. Выделяют парные и непарные ветви БА. К главным непарным относятся верхняя и нижняя брыжеечные артерии, чревный ствол, к главным парным — почечные и подвздошные стволы.
При тромбозе, например, брыжеечной артерии, может развиться инфаркт кишечника — потенциально смертельное состояние. К крупным венозным сосудам живота относятся нижняя полая вена и воротная вена, их притоки.
КТА нижних конечностей
БА делится на два крупных ствола — общие подвздошные артерии, которые, в свою очередь, делятся на внутренние и наружные подвздошные. Наружная подвздошная артерия переходит в бедренную.
От бедренной отходит артерия бедра, снабжающая кровью глубокие ткани бедра. Бедренная артерия переходит в подколенную на уровне коленного сустава. Подколенная делится на переднюю и заднюю большеберцовые.
Список показаний
КТА показана при:
- нарушении проходимости;
- распространенном атеросклерозе;
- аномалиях и вариантах развития;
- дегенеративных изменениях;
- аневризме и расслоении стенки;
- повреждении артерии или вены;
- оценки перед операцией (или после).
Исследование противопоказано пациентам с:
- аллергией на йод в анамнезе;
- анафилаксией;
- заболеванием вен (флебит, тромбоз);
- почечной недостаточностью;
- тяжелой экстренной патологией;
- выраженным двигательным возбуждением.
Подготовка
Обязательным условием является исследование уровня мочевины и креатинина в крови. Если уровень мочевины ниже 8 ммоль/л, а креатинина 110 мкмоль/л, контрастирование не противопоказано. Требуется также исключить аллергию в анамнезе.
Обязательно нужно предоставить выписки по предыдущим исследованиям (МРТ и УЗИ, допплерография, рентгеновская ангиография, КТ).
Учитывайте: лечащий врач может разрешить контрастировании даже при повышенном уровне креатинина, но перед применением контраста (и после) показано введение большого объема солевых растворов в вену.
Ход процедуры
Вначале пациент заполняет документы (согласие на выполнение исследования). Затем в процедурном кабинете медсестра устанавливает катетер в кубитальную вену.
- Пациент укладывается на стол томографа. Катетер соединяется с инжектором.
- Следующий этап — выполнение разметочных сканов. Выполняется скан, на котором будет контролироваться плотность в артериальном стволе.
- Зона интереса устанавливается на нужный сосуд. Это может быть дуга аорты, легочная артерия, сонная артерия.
- Задается значение плотности (триггер), достижение которого запускает сканирование. Обычно это 180-200 ед. Хаунсфилда.
Томография обычно выполняется в спиральном режиме, т.к. скорость спиральной КТ выше, чем пошаговой. Выполняется одна или две фазы. Полученные данные преобразуются в черно-белые изображения на экране, которые анализирует врач-рентгенолог.
Вероятные осложнения
Осложнения чаще всего связаны с введением контраста:
- это повреждение вены струей контрастного вещества под большим давлением, ее разрыв с выходом контраста в окружающие ткани;
- другие местные осложнения — воспаление вены, тромбоз;
- возможно развитие аллергической реакции, проявляющейся покраснением кожи, отеком;
- не исключается анафилактический шок — быстрое возникновение коллапса в ответ на введение препарата.
Возможно также возникновение почечной недостаточности.
Другие методы визуализации
Традиционная рентгеновская ангиография является селективной инвазивной процедурой, позволяющей законтрастировать искомую артерию (вену). Процедура, выполняемая эндоваскулярно, может быть одновременно диагностической и лечебной.
УЗИ — доступный информативный метод исследования, главным ограничением которого является невозможность визуализации глубоких и скрытых за костными структурами сосудов.
МРТ позволяет увидеть сосуды даже без применения контраста, но этот метод дороже, медленнее, обладает более низким разрешением, подвержен артефактам.
Видео
КТА при использовании по показаниям позволяет добиться хорошего результата в выявлении сосудистой патологии. Несмотря на риски, метод все шире применяется на практике.
Однако необходимо принимать во внимание существование альтернативных способов, и для каждого пациента подбирать наиболее подходящий метод с учетом особенностей его заболевания или травмы.
